Anmeldung zum Online-Abstinenzvertrag Bamberg

Anmeldung zum Online-Abstinenzvertrag

Verbindliche Anmeldung (Urinscreenings)

Anrede*

Vorname*

Name*

Geburtsdatum*

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Hausnummer*

PLZ*

Wohnort*

Telefon*

E-Mail*

Vertragsbeginn*

Bitte beachten Sie vor Vertragsabschluss, dass eine Abmeldung (z. B. für Urlaub, Dienstreisen, Kur o. ä.) in den ersten und letzten 2 Wochen des Vertrages nicht möglich ist.*

Wenn Wunschtermin, bitte Vertragsbeginn (Datum) angeben

Vertragsart*

Möchten Sie eine Abstinenz für weitere Drogen belegen (z.B. halluzinogene Pilze, synthetische Cannabinoide, LSD, Liquid Ecstasy oder Abstinenzbeleg bei früherem Medikamentenmissbrauch), wenden Sie sich an eine Begutachtungsstelle in Ihrer Nähe.*

Ich nehme zur Kenntnis, dass im Falle eines kombinierten Vertrages (Drogen und Alkohol) bereits der Nachweis einer Substanz zum Abbruch des gesamten Vertrages führt.*

Dauer*

Sie wissen nicht, wie lange eine Abstinenz belegt werden muss? Lassen Sie sich von einem Verkehrspsychologen beraten.*

Wenn anderer Zeitraum, bitte Zeitraum angeben

Dauerhafte Medikamenteneinnahme*

Medikamenteneinnahme*

Medikamente

Alkoholabstinenz*

Ich habe zur Kenntnis genommen, dass während meines Abstinenzkontrollprogramms bestimmte Stoffe und Produkte zu vermeiden sind.*

Seit wann besteht komplette Alkoholfreiheit?

Drogenabstinenz*

Ich habe zur Kenntnis genommen, dass während der Abstinenz Stoffe wie Mohnsamen, Cannabis- und/oder Hanfprodukte (auch Cannabidiol, z.B. CBD-Öl) als auch Passivkonsum von Cannabis- oder Kokainrauch bzw. Kokainstäuben zu vermeiden sind.*

Ich habe zur Kenntnis genommen, dass während der Abstinenz auch verschreibungspflichtige Schlaf-, Beruhigungs-, Schmerz- oder Hustenmittel zu vermeiden sind.*

Seit wann besteht komplette Drogenfreiheit?

Was wurde (bisher) konsumiert, auch einmaliger Probierkonsum?

Wurden in der Vergangenheit Opiate konsumiert/probiert? (z. B. Opium, Morphium, Heroin)

Vertragsinhalt*

Ich bestätige, dass ich oben genannten grundlegenden Inhalte des Abstinenzprogramms zur Kenntnis genommen habe:*

Sonstige Bemerkungen

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Datenschutz *

Ich habe die Datenschutzinformation zur Kenntnis genommen.

Haben Sie Fragen zum Abstinenz-Vertrag?

Fragen und Antworten zum Abstinenzbeleg